Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
danych osobowych, medyczne, płeć, rozliczenie, sprawozdanie, termin, uzasadnienie, wiek, wniosek, świadczenie, świadczeniobiorca, świadczeniodawca
Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia to formalny dokument składany w celu dokonania raportu lub rozrachunku dotyczącego określonego świadczenia. Zawiera szczegółowe informacje na temat świadczenia, okresu rozliczeniowego oraz wszelkich niezbędnych danych. Wniosek ten jest kluczowy dla uregulowania wszelkich kwestii związanych ze świadczeniem.
A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU
1. Numer wniosku
- 2023/10/1234
A.2. WNIOSEK W SPRAWIE
2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczeń
□ udzielonych niezgodnie z płcią świadczeniobiorcy
□ udzielonych niezgodnie z wiekiem świadczeniobiorcy
B . WNIOSKOWANIE
3. wnioskowanie po raz pierwszy 4. kolejny wniosek o zgodę
C. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
5. Nazwa
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ Szpital Miejski im. Jana Pawła II
6. Nr umowy 2023/05/5432
7. Zakres świadczeń
. . .
8. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego (dla Świadczeniodawców zatrudniających lekarza)*
*w przypadku, gdy świadczeniodawca nie zatrudnia lekarza w przedmiotowym zakresie należy wypełnić pole 8a
8a. PESEL osoby wnioskującej 98041254321
D. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY
9. Imię 10. Nazwisko
_________________________________________________ _________________________________ Anna Kowalska
11 Typ identyfikatora (zgodnie z tabelą 7 załącznika nr 3 do rozporządzenia MZ)
□ PESEL
□ PESEL - opiekuna
□ osobisty numer indentyfikacyjny
□ seria i numer dowodu osobistego
□ seria i numer paszportu
□ nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
□ identyfikator NN
□ identyfikator NW
12. Identyfikator 12a. Płeć (gdy typ identyfikatora 12b. Data urodzenia (gdy typ identyfikatora
inny niż PESEL świadczeniobiorcy) inny niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż
NN i NW)
- - 85112212345
E. RODZAJ ŚWIADCZENIA
13. świadczenie udzielane jednorazowo 14. świadczenie udzielane cyklicznie
F. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
F.1. PRZYCZYNY UDZIELENIA ŚWIADCZENIA W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10
15. Kod rozpoznania zasadniczego
.
16. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego
.
17. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego
.
18. Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego
.
Strona 1 z 2
F.2. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH
PLANOWANE DO REALIZACJI (w przypadku wniosku składanego przed rozpoczęciem realizacji świadczenia) ALBO ZREALIZOWANE
19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej
. .
21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej
. .
23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej
. .
25. Kod procedury medycznej 26. Kod procedury medycznej
. .
27. Kod procedury medycznej 28. Kod procedury medycznej
. .
F.3 DANE SPRAWOZDAWANEJ LUB ROZLICZANEJ JGP/ŚWIADCZENIA (należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca w sekcji E. zaznaczył
„świadczenie udzielane jednorazowo ”)
29. Kod JGP 29a. Kod świadczenia
. . .
G. UZASADNIENIE
G.1. UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI UDZIELENIA ŚWIADCZENIA NIEZGODNIE Z WIEKIEM ŚWIADCZENIOBIORCY
(należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca w sekcji A.2. zaznaczył „udzielonych niezgodnie z wiekiem świadczeniobiorcy”)
- 30. Brak placówki dla dorosłych w OW NFZ
- 31. Rozpoznanie typowe dla pacjentów niepełnoletnich
- 32. Inne - podaj jakie
Opis (uzupełniany gdy wybrano poz. 32)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
- 33. Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego kontynuację nauki (wypełniane w przypadku REH, SPO) Legitymacja szkolna nr 1234/2023
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
G.2. UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI UDZIELENIA ŚWIADCZENIA NIEZGODNIE Z PŁCIĄ ŚWIADCZENIOBIORCY
(należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca w sekcji A.2. zaznaczył „udzielonych niezgodnie z płcią świadczeniobiorcy”)
34. Opis
H. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE ŚWIADCZENIA WYKONANEGO W TERMINIE:
35. Data od (RRRR-MM-DD) 36. Data do (RRRR-MM-DD)
- - 2023-10-26 - - 2023-10-27
I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU
37. Data (RRRR-MM-DD) 38. Świadczeniodawca
- - 2023-10-28
__________________________________________________ Szpital Miejski im. Jana Pawła II
kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
Strona 2 z 2
Wnioskując o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia, należy mieć pewność, że wszystkie istotne informacje zostały uwzględnione i przedstawione w sposób klarowny i zgodny z wymaganiami. Staranne przygotowanie tego dokumentu zapewni właściwe zakończenie procesu rozliczeniowego oraz ułatwi ewentualne dalsze kroki w sprawie świadczenia.